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吉澤 厚文*; 大場 恭子; 北村 正晴*
人間工学, 54(1), p.1 - 13, 2018/02
複雑化した社会技術システムの安全を確保する概念として、Hollnagelは2種類のアプローチを提言している。すなわち、リスクを低減するSafety-I並びに成功を拡張するSafety-IIという安全の概念である。また、Safety-IIを具現化する手法としてレジリエンスエンジニアリングが提唱されている。本研究は、これまで失敗や過誤に注目して分析されてきた福島第一原子力発電所事故対応の「さらなる事故進展を食い止めた」側面に着目し、レジリエンスエンジニアリングを用いて3号機の注水回復の事例を分析した。その結果から、既存の事故調査の事故対応の捉え方と異なった視点をもつ安全性向上の学習の在り方を明らかにした。
吉澤 厚文*; 大場 恭子; 北村 正晴*
日本機械学会論文集(インターネット), 83(856), p.17-00263_1 - 17-00263_17, 2017/12
This research aims to develop capability of on-site staffs that can respond to beyond design basis accident in the sophisticater socio-technical system, in which ensuring safety has been more complicated. The authors focused on the actions to prevent the accident progression undertaken by on-site staffs, which were hardly evaluated in existing accident analyses and reports. With reference to the concept of resilience engineering, "Responding" of the four cornerstones was particularly analyzed. Based on the precedent studies, causal factors of modeling "Responding" where pointed out the importance of "Attitude" that is a new lesson learned from on-site response at the accident. In addition, new lessons learned on improvement of skills indicated the limit of the concept of risk removal type safety as a safety goal that human is defined as "a safety hazard element". This led the necessity of the success expansion type of safety as a new safety goal that human is defined as "a resource necessary for system flexibility and resilience". Thus, new lessons learned successfully derived introduced for human resource development of the next generation to lead technologies in the society.
大場 恭子; 吉澤 厚文*; 北村 正晴*
no journal, ,
レジリエンスエンジニアリングの概念と指針を参照しつつ福島事故現場の行為の総体に注目し、その背景要因を整理・検討した。さらに背景要素のひとつであるAttitudeに焦点を絞って、東海第二発電所および事故前の福島第一原子力発電所の事例を調査した。その結果を通じて、Safety-IIの概念の重要性を実証できた。また、より高い安全を目指す組織は、組織構成員およびその周辺にSafety-IIの概念の浸透、ならびに、レジリエンスエンジニアリングの4能力の発揮を生むAttitudeを醸成する施策を導入する必要性を明らかにできた。
吉澤 厚文*; 國頭 晋*; 大場 恭子; 北村 正晴*
no journal, ,
2011年3月11日に発生した東日本大震災により、15:40全交流電源喪失となった福島第一原子力発電所5号機は、9日後の同20日14:30冷温停止を達成した。本稿では、この5号機の冷温停止までの過程を、現場で事故対応をした人々の行動に着目して振り返りを行った。具体的には、レジリエンスエンジニアリング手法を参照し、そのコア能力の一つであるRespondingが5号機の冷温停止までの過程のなかでどのように発揮されていたのかを分析し、冷温停止を可能とした重要項目の抽出を試みたものである。
吉澤 厚文*; 大場 恭子; 北村 正晴*
no journal, ,
東日本大震災により引き起こされた福島第一原子力発電所の事故は、巨大な社会技術システムの安全のあり方について大きな課題を提示した。我々はこれから最大限の教訓を引き出し、今後のシステムの安全を確保していかなければならないが、これまでの教訓は、リスクに注目し、事故に至った失敗事例としての分析から導かれたものが主である。一方で、機械やマニュアルに頼れない中、「更なる破局」が想定されていたが、これを回避した現場で行われた多くの行為についての分析・評価や、教訓の抽出はほとんど行われていない。本発表は、変化する環境の中での成功拡張を目指すレジリエンスエンジニアリングの考え方を参照して、福島事故をこれら「更なる破局」を防いだ行為に着目して分析し、「不測の事態」に対処する能力を高めるための新たな教訓の抽出を行った。
